자 율 점 검 결 과 서

①○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호):

②○ 소재지:                                           (TEL :            )

③○ 대표자 성명:

○ 면허번호:

○ 점검 결과

상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로

(한방급여약제 구입 □ 청구 불일치)에 대하여 자체점검을 실시한 결과 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.

④ <뒷면 참고>

1. 대상기간:        년      월     ~      년       월     (       개월)

2. 점검결과: □ 정당   □ 착오청구

3. 자율점검 사항 (착오청구 유형 중심 기재)

4. 착오유형: (중복체크 가능)

순번	착오청구 유형	확인
1	실제 투여 용량 보다 증량청구	□
2	다른 한방급여약제로 대체청구	□
3	비급여약제청구 (비급여약제 투여 후 한방급여약제로 청구)	□
4	합방청구 (여러 가지 약제를 혼합하여 투여 후 한방급여약제로 청구)	□
5	기타 착오	□
	유형:

5. 위 사실을 바탕으로 착오청구 된 요양급여비용의 환수에  [ 동의 ] 합니다.

⑤          년       월       일

⑥ 대표자(개설자)          (인)

건강보험심사평가원장 귀하

⑦ 제출 서류

1. 부당 청구 여부 및 소명에 관한 서류

2. 부당 청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류